Quiz
for helsepersonell: Olecranon bursitt
Denne pasienten hadde ett døgns sykehistorie med fluktuerende hevelse, rødme og ømhet over bursa olecrani, samt smerter ved fleksjon/ekstensjon i albuen.
Når er det unødvendig å incidere?
· Hvis pasienten ikke har feber?
· Hvis pasienten verken har feber, forhøyet CRP eller andre allmennsymptomer?
· Hvis han i lengre tid har hatt en uøm hevelse som først det siste døgnet har gitt smerter?
· Ingen av de ovennevnte?
Siste svaralternativ er korrekt - Incider og drener!
Purulent eller infeksiøs olecranon bursitt?
Det beste holdepunktet for om en olecranon bursitt er infeksiøs eller kun irritativ, er om pasienten angir smerter. Øvrige infeksjonstegn (rubor, calor, tumor, dolor, funcio laesia) er også til hjelp for diagnosen, men smerter er et tidlig symptom på infeksiøs bursitt og alltid grunn til incisjon og antibiotikabehandling, evt kun det siste hvis det ikke er hevelse. Enten man inciderer eller kun gir antibiotika bør man avtale kontroll påfølgende dag samt informere om å kontakte lege utenom kontroller ved forverring av tilstanden, spesielt ved feber eller allmennsymptomer.
Irritative olecranonbursitter er oftest en trivialitet, mens infeksiøse kan ha dødelig utgang. Det er følgelig bedre å incidere en gang for mye enn en gang for lite.
Den typiske pasient:
 |
En uøm hevelse over bursa olecrani, med smertefri bevegelighet i albuen og ofte tilstedeværende hevelse i flere uker før pasienten kontakter lege, er typisk for en irritativ, ikke-infeksiøs olecranon bursitt. Det klassiske tilfellet er studenten som hviler hodet mot hånden, med albuen støttet mot pulten, derav navnet "student's elbow". |
 |
Nyoppstått smerte og hevelse over bursa olecrani, er det til det motsatte er bevist en infeksiøs olecranon bursitt, og det er indikasjon for incisjon uansett pasientens temperatur, CRP eller allmenntilstand. |
Kasuistikk: 24 år gammel mann med smerter i albuen
Pasienten på bildet oppsøkte Oslo Legevakt idet han samme kveld uten foranledning hadde fått vondt i høyre albue. Han ble tilsett av lege, fikk en tablett Ibux og ble bedt om å kontakte på nytt ved forverring. Det var på dette tidspunkt ingen allmennsymptomer, varme eller hevelse, kun smerter. Symptomdebut var få timer i forveien. Legen som vurderte pasienten fant ikke grunn til å incidere eller behandle med antibiotika.
Kommentar: Selv ved fravær av øvrige infeksjonstegn, bør man vurdere å gi antibiotika i tillegg til NSAIDS eller paracetamol hvis det er palpasjonsømhet over bursa olecrani og smerter ved fleksjon/ekstensjon i albuen.
Neste dag var det fortsatt vondt, og det hadde tilkommet varme, rødme og hevelse. Han fikk time hos sin egen lege og var ved undersøkelse afebril, hadde CRP=10 og anga ingen allmennsymptomer. Over bursa olecrani var det fluktuerende hevelse og velavgrenset hissig rød og varm hud. Hevelsen ble tappet med steril kanyle, og den lett blakkede, serøse væsken ble sendt til dyrkning. Kompresjon med elastisk bandasje rundt albuen ble vurdert, men utelatt. Pasienten fikk Diclocil tabletter, 500 mg, 2 tabletter x 3 første døgn, deretter 1 tablett x 3 for tilsammen 10 dagers behandling, samt beskjed om å kontakte på nytt ved forverring.
Kommentar: Sykehistorien taler fortsatt for en infeksiøs olecranon bursitt, tross lav CRP og manglende allmennsymptomer. Bursaen burde helst vært incidert og drenert. Kompresjonsbehandling er kontraindisert. Antibiotikavalget var fornuftig da man erfaringsmessig ofte finner penicillinaseproduserende stafylokokker i slike infeksiøse bursitter.
Pasienten merket selv forverring igjen samme kveld, med økende smerter og hevelse, mer rødt og også feber påfølgende dag. Han kontaktet legevakten per telefon, men ble bedt om å se det an med den begrunnelse at det kunne ta litt tid før man merket effekten av antibiotika.
Kommentar: Smerter, residiv av hevelse samt allmennpåvirkning (feber) taler for at man burde ha bedt pasienten komme tilbake for incisjon og drenasje av en sannsynlig purulent olecranon bursitt. Antibiotikabehandling motvirket bakteremi og sepsis, men infeksjonsfokus burde uansett dreneres.
Pasienten tok nå Ibux mot smerter samt Diclocil som forskrevet, holdt den vonde armen i ro og så det an. Han merket også noe mindre smerter følgende dag og dagen deretter også noe mindre rødme. Imidlertid ble det så igjen mer vondt, hvorfor han på nytt kontaktet eget legesenter femte sykdomsdag.
Det var da fluktuerende hevelse, samt noe diffust avgrenset rødme rundt olecranon ca 15x20 cm i diameter, demarkert med kulepenn som vist på bildet.
Dyrkningssvaret fra bursasekret var kommet samme dag og viste oppvekst av staphylococcus aureus, med resistens mot penicillin. Han var fortsatt afebril og hadde en moderat økning av CRP=59.
Man valgte å incidere og drenere væsken i bursa olecrani. Det ble benyttet følgende fremgangsmåte:
Utstyr som vist på bildet nedenfor:
1. kulepenn til avmerking av hudrødme,
2. Xylocain lokalbedøvelse med grønn kanyle til opptrekk,
3. sprøyte 2 ml med blå kanyle til bedøvelse (sprøytespissen sees bøyd, hvilket man godt kan gjøre for at det skal bli lettere å få deponert bedøvelsen helt overflatisk),
4. spiss skalpell,
5. sprøyte 10 ml til skylling i sårhulen,
6. saltvann, tape og cellestoff.
Tips: Man hadde intet dren for hånden, så plastdren ble skåret til av saltvannsflasken.
Det ble infiltrert ca 1 ml Xylocain helt overflatisk langsmed der hvor man planla å incidere, på tvers over bursa olecrani.
Etter incisjon ble det tømt for store mengder blodtilblandet puss:
Man skylte så med saltvann:
Hvoretter man la inn plastdrenet, tapet det fast til huden og la løstsittende bandasje om pasientens albue.
Pasienten kom til kontoll påfølgende to dager for skylling med saltvann i sårhulen, hvoretter han ble bedt om å vaske såret selv daglig i dusjen og bandasjere etter behov, samt ta ny kontakt ved forverring. Vanlige problemer i etterkant av denne behandling, med antibiotikabehandling og incisjon, er (1) tilbakefall av infeksjon, (2) vedvarende sekresjon fra et sår som ikke vil lukke seg og (3) diarré eller annen reaksjon på antibiotikabehandling. Han kontaktet selv et par uker etter avsluttet behandling og informerte om at han var blitt helt bra i albuen.
Skrevet av Arne Westgaard, 24.6.01. Oppdatert 13.7.01.