Mal for innleggelsesjournal

Her presenteres et enkelt skjema for innkomstjournal. Ta gjerne utskrift og skriv inn selv i de åpne feltene.

Man kan i visse tilfeller ta opp en kortere journal, for eksempel hvis pasienten nylig har vært innlagt eller undersøkt på poliklinikken, forutsatt at det da ble skrevet en god og fullstendig journal.

Fremgangsmåte for ”kort journal”:

”Viser til innleggelsesjournal/poliklinisk notat av ................................ (leges navn) den

 ............. (dato).”

Noter om pasientens tilstand er endret i forhold til ved siste undersøkelse (dvs både sykdomssymptomer og evt endringer i sosial situasjon), samt ny status presens (se nedenfor) med vurdering i forhold til det som har kommet frem.

“Fullstendig journal”

.............................. (ditt navn) dikterer den ............. kl ............. innleggelsesjournal på

.............................. (navn på pasient). 

Innleggende lege: ................................

Egen lege: ................................

Innleggelsesdiagnose: ................................


Problemstilling: (en setning om hvorfor pasienten legges inn)



Familie/sosialt:



Tidligere sykdommer:



Aktuelt:



Naturlige funksjoner:



Stimulantia:



Medikamenter:



Allergier:



Status presens ................................ kl ................................:

Pasienten er en ................................ år gammel mann/kvinne.

Allmenntilstand og hold, evt. Hydreringsgrad.

Våken, klar og orientert?

Gjør greit rede for seg?

Plager i øyeblikket (smerter, kvalme, deprimert, etc)?

Tørr og varm i huden?

Ingen cyanose, ikterus, generell glandelsvulst eller generelle ødemer?



BT.............................. Puls.............................. Temp..............................

Respirasjon (frekvens? uanstrengt?) ..............................



Pupiller:



Cavum oris:



Collum:



Pulm:



Cor:



Abdomen:



Underex:



Orienterende nevrologisk undersøkelse:



Status localis:



Resyme / supplerende undersøkelser / vurdering og evt videre tiltak:

Skrevet av Arne Westgaard april 2000, revidert april 2001.
Denne siden er sist endret 31.07.2006.

Innføring i skadestuekirurgi for legestudenter og turnusleger
www.legevakten.no