Retningslinjer for henvisning til bildediagnostikk

Utarbeidet av eksperter innen europeisk radiologi og nukleærmedisin

I samarbeid med UK Royal College of Radiologists

Samordnet av Den europeiske kommisjon 2000

Originalens tittel: Referral guidelines for imaging

Norsk oversettelse: Gunnar Sandbæk

Forord til den norske utgaven

Strålehensyn står sentralt i disse retningslinjene. Vi vil minne om et annet viktig aspekt som ikke er betont i EU-utgaven. Ved mange konvensjonelle radiologiske undersøkelser (og ikke minst CT) brukes jodholdig, intravaskulært kontrastmiddel som kan ha alvorlige bivirkninger. Viktigst er kanskje kontrastmiddelassosiert nyresvikt som er hyppigst hos diabetikere med en på forhånd redusert nyrefunksjon, samt allergiske reaksjoner.

Denne lille boken inneholder retningslinjer som kan brukes av alle som har rett til å henvise pasienter til bildediagnostikk. Hensikten er å bidra til at alle undersøkelser er vel begrunnet og optimaliserte.

Vi håper at den norske utgaven av retningslinjene vil føre til en bedre henvisingspraksis og reduksjon av befolkningens stråledose knyttet til radiologisk diagnostikk. 

Forord til EU-utgaven

Retningslinjene kan brukes som modell for nasjonale versjoner. På grunn av variasjoner i praksis og ulike lover og forskrifter innen helsevesenet, kan lokale tilpasninger være nødvendig. Neste utgave av disse retningslinjene for henvisende leger vil bli utarbeidet av Royal College of Radiologists (leder for arbeidsgruppen er professor Gillian Needham, Aberdeen) i samarbeid med Den europeiske kommisjon og ulike ekspertorganer innen Det europeiske fellesskap (EU). De nye retningslinjene kommer i enda større grad til å være evidensbaserte og tilpasset praksis både i Storbritannia og i resten av Europa.

I EU-rådets direktiv 1997/43/EURATOM [2] fastslås at medlemslandene skal fremme innføring og bruk av henvisningskriterier for bildediagnostikk og at veiledning for dette må være tilgjengelig. De foreliggende retningslinjer kan brukes til slike formål. Denne publikasjon hadde ikke vært mulig uten det arbeid som ble utført i den underkomiteen som møttes tre ganger i 1999 og som hadde følgende sammensetning:

Professor Dr W Becker, Nuclear Medisine, Gøttingen, Tyskland

Professor Angelika Bischof Delaloye, leder for European Association of Nuclear Medisine, Lausanne, Sveits

Dr Vittorio Ciani, Den europeiske kommisjon, generaldirektorat XI, Brussel

Professor Adrian K Dixon, Royal College of Radiologists, Cambridge, Storbritannia

Steve Ebdon-Jackson, Department of Health, London, Storbritannia

Dr Keith Harding, Nuclear Medisine, Birmingham, Storbritannia

Dr Elisabeth Marshall-Depommier, Paris, Frankrike

Professor Iain McCall, leder, UEMS Radiology Section, Oswestry, Storbritannia

Professor Gillian Needham, Royal College of Radiologists, Aberdeen, Storbritannia

Professor Hans Ringertz, European Association of Radiology, Stockholm, Sverige

Dr Bruno Silberman, generalsekretær, UEMS, Paris, Frankrike

Dr Diederik Teunen, Den europeiske kommisjon, generaldirektorat XI, Brussel

Dr Ciska Zuur, Ministry of Housing, Spatial Planning and the Environment, Haag, Nederland

Vi takker disse personene.

Forord til fjerde utgave (1998) av retningslinjer fra Royal College of Radiologists (RCR) [1]

Hensikten med denne boken er å hjelpe henvisende lege til å utnytte radiologiske avdelinger optimalt. Dersom anbefalingene følges, reduseres antall henvisninger for undersøkelse og eksponeringen for medisinsk bestråling [3–7]. Hovedhensikten med boken er imidlertid å forbedre den kliniske virksomheten. Anbefalinger av dette slag fungerer best om de brukes i kombinasjon med en klinisk-radiologisk dialog og som et ledd i en oppfølgingsprosess. Anbefalingene er ment å brukes av både sykehusleger (på alle nivåer) og leger innen primærhelsetjenesten. Redaktøren (Adrian Dixon, Cambridge) har fått hjelp av arbeidsgruppens øvrige medlemmer: Dr John Bradshaw (Bristol), Dr Michael Brindle (leder for Royal College of Radiologists, King’s Lynn), avdøde Dr Claire Dicks-Mireaux (London), Dr Ray Godwin (Bury St Edmunds), Dr Adrian Manhire (leder for underkomiteen for RCR-overvåkning, Nottingham), Dr Gillian Needham (Aberdeen), Dr Donald Shaw (London), Chris Squire (rådgiver innen klinisk RCR-overvåkning), Dr Iain Watt (Bristol) og professor J Weir (dekanus for fakultetet for radiologi, Aberdeen). Barry Wall fra National Radiological Protection Board (NRPB) har skaffet til veie opplysninger om stråledoser ved forskjellige undersøkelser.

Etter at den tredje utgaven ble gitt ut, har det skjedd ytterligere fremskritt innen magnetisk resonanstomografi (MR), noe som avspeiles i anbefalingene. Denne utgaven inneholder anbefalinger for noen av de nye nisjeroller som ultralyd (UL), computertomografi (CT) og nukleærmedisin (NM), innbefattet positron-emisjonstomografi (PET), har fått. Den systembaserte tilnærming som ble innført i 1995, har blitt beholdt. Dette fordi mange har tilkjennegitt at denne måten å bygge opp boken på, gjør den nyttigere enn den forrige.

Nok en gang har vi angitt i hvilken grad bokens anbefalinger er basert på strenge, vitenskapelige bevis. I samsvar med de prinsipper som UK National Health Service Executive bruker når det gjelder utvikling av kliniske anbefalinger [8], har vi benyttet følgende klassifisering: 

[A] Randomiserte kontrollerte studier (RCT), metaanalyser, systematiske oversikter

[B] Omfattende eksperimentelle studier eller observasjonsstudier

[C] Andre studier der anbefalingen bygger på ekspertuttalelser og støttes av respekterte autoriteter

Det er interessant å merke seg at slike klassifiseringssystemer nå har blitt vanlige innen mange deler av helsevesenet, etter at ”evidensbasert medisin” har blitt akseptert som metode [9–10]. Gjennomgangen av bakgrunnslitteraturen har vært meget tidkrevende. Arbeidsgruppen har stor grunn til å takke Dr Rachael Harrison som gjorde en betydelig del av den opprinnelige datainnsamlingen innenfor rammen av REALM-prosjektet som ble finansiert av Royal College of Radiologists (RCR). De påfølgende litteratursøkene har blitt utført av arbeidsgruppens individuelle medlemmer og av flere medlemmer i spesialist­grupper innen diagnostisk radiologi, hvilket har resultert i tilgang til data som har vært til stor nytte.

Den tredje utgaven (1995) av håndboken har blitt distribuert i cirka 85 000 eksemplarer. Innholdet har flere ganger blitt anbefalt av National Health Service Executive (NHSE) [8, 11], UK Chief Medical Officers og the Audit Commission [12]. Det er verdt å merke seg at anbefalingene har blitt tatt i bruk av flere oppdragsgivere. Mange av disse kobler nå bruken av RCR-anbefalingene til avtaler med radiologiske avdelinger. Anbefalingene brukes innen den private sektor, og oversettes og brukes av mange nasjonale radiologiske foreninger. Anbefalingene anvendes også i stor utstrekning som standard for oppfølgnings­studier [13]. Flere sykehus har anskaffet elektroniske versjoner av anbefalingene for å ta dem inn i sykehusets informasjonssystem. Denne fjerde utgaven har allerede blitt anbefalt av Academy of Medical Royal Colleges og har blitt godkjent av Guidelines Appraisal Unit ved St George’s Hospital i London.

Anbefalingene har stor betydning, og arbeidsgruppen har vært oppmerksom på viktigheten av å få alt ”så korrekt som rimelig mulig”. Vi tror at denne fjerde utgaven, som er utarbeidet etter omfattende samråd (se appendix), representerer et aktuelt og fornuftig syn på hvordan radiologiske avdelinger bør benyttes når det gjelder de vanligste kliniske problemstillinger. Noen anbefalinger vil helt sikkert vekke debatt – vi har i enkelte tilfeller fått diametralt motsatte råd. Dette er trolig uunngåelig når man befatter seg med et av de spesialområder som utvikler seg raskest innen medisin. Vi håper denne fjerde utgaven vil være til nytte, og vi er overbevist om at vi i fortsettelsen vil få råd og referanse-dokumenterte kommentarer som ledd i det fortsatte utviklingsarbeidet av disse anbefalingene. Neste utgave av RCRs retningslinjer er planlagt å komme i 2002.

Adrian K Dixon på vegne av RCRs arbeidsgruppe om retningslinjer 

 

Innledning
 

Hvorfor er retningslinjer og henvisningskriterier nødvendige?

En verdifull undersøkelse karakteriseres av at resultatet – positivt eller negativt – medfører en endring av behandlingen eller bidrar til å bekrefte legens diagnose. Mange radiologiske undersøkelser oppfyller ikke disse krav og gir unødvendig stor stråledose til pasientene [14]. Hovedårsakene til unødvendig bruk av radiologiske undersøkelser er følgende:

1Gjentagelse av undersøkelser som allerede er utført, f. eks. på et annet sykehus, en poliklinikk eller et akuttmottak. HAR UNDERSØKELSEN ALLEREDE BLITT UTFØRT? Man skal bestrebe seg på å få tak i bilder som er tatt tidligere. Elektronisk overføring av digitale data kan bli et godt verktøy i slike situasjoner.

2Undersøkelser der det er usannsynlig at resultatet får konsekvenser for behandlingen av pasienten, på grunn av at det forventede ”positive” funnet oftest er irrelevant, f. eks. degenerativ ryggsykdom (like ”normalt” som grånende hår hos middelaldrende) eller på grunn av at et positivt funn er meget usannsynlig. BEHØVER JEG UNDERSØKELSEN?

3Undersøkelser som gjøres for ofte, dvs. før sykdommen kan ha progrediert eller gått tilbake eller før resultatet kan påvirke behandlingen. BEHØVER JEG GJØRE UNDERSØKELSEN NÅ?

4Feil undersøkelse. Metodene innen diagnostisk radiologi utvikles raskt. Det er ofte nyttig å diskutere undersøkelsen med en spesialist i radiologi eller nukleærmedisin før man henviser til en gitt undersøkelse. ER DETTE DEN BESTE UNDERSØKELSESMETODEN?

5Manglende evne til å frembringe relevante kliniske opplysninger og legge frem de spørsmålsstillinger som den radiologiske undersøkelsen skal gi svar på. Denne type mangler kan føre til at feil metode anvendes (f. eks. har man utelatt en vesentlig faktor?). HAR JEG FORKLART SPØRSMÅLSSTILLINGEN?

6Overundersøkelse. En del leger tenderer til å støtte seg til radiologiske undersøkelser i større grad enn andre. Noen pasienter føler seg trygge ved å bli undersøkte. UTFØRES DET FOR MANGE UNDERSØKELSER?

Hvilke råd fins tilgjengelige?

For noen kliniske situasjoner har man etablert faste retningslinjer. Retningslinjer kan defineres på følgende måte:

Systematisk utviklede anbefalinger som skal hjelpe legen og pasienten når det gjelder beslutninger om hensiktsmessig behandling ved spesifikke kliniske omstendigheter... [Field & Lohr 1992, 15].

Som det fremgår av denne definisjonen er retningslinjer ikke en rigid begrensning av klinisk praksis, men snarere et konsept for god praksis. Den enkelte pasients individuelle behov må veies mot dette generelle konseptet. Retningslinjene er altså ikke absolutte regler, selv om det bør finnes gode grunner for å ignorere dem. Det eksisterer ingen retningslinjer som gjelder i alle situasjoner. Dersom usikkerhet oppstår, skal derfor henvisende lege diskutere den aktuelle problemstilling med sin radiolog-kollega.

Utarbeidelse av retningslinjer har blitt noe av en vitenskap, og det produseres et stort antall avhandlinger og rapporter. Det kan spesielt nevnes at eksperter har tatt i bruk detaljerte metoder for hvordan retningslinjer skal utarbeides og vurderes [8, 15–21]. Å formulere én vitenskapelig holdbar anbefaling med bruk av disse metoder krever en betydelig akademisk arbeidsinnsats. For de 280 kliniske problemstillinger som tas opp i denne boken, ville det ikke være praktisk gjennomførbart å bruke så mye tid og ressurser. En stor del av filosofien bak metodene for utarbeidelse av retningslinjer ble imidlertid fulgt når de foreliggende anbefalinger ble formulert. Vi har særlig lagt vekt på å utføre omfattende litteraturunderstudier med analyse av nøkkelreferanser. Royal College of Radiologists har et arkiv med referanser, og tekstens utforming støtter seg på disse. Vi har i størst mulig grad latt representanter for andre disipliner og for pasienter komme med synspunkter. Vi har oppfordret mange grupper til å komme med kommentarer om visse fakta, om lokale retningslinjer osv. Ikke minst har vi fått aktivt støtte fra spesialistgrupper innen de ulike modaliteter innen diagnostisk radiologi. Vi har ført en omfattende dialog med andre yrkesgrupper, inklusive representanter for pasienter og alle Royal Colleges, hvilket nådde sitt toppunkt med støtten fra Academy of Medical Royal Colleges (se appendix). Disse retningslinjene har også sin styrke i at de har blitt gransket og modifisert under utarbeidelsen av all fire utgavene; den første ble utgitt i 1989.

Som et parallelt utviklingsarbeid har American College of Radiologists (ACR) utarbeidet ”Appropriateness Criteria” [22]. I stedet for gi uttalelse om optimale undersøkelser, lister ACR opp alle tenkbare undersøkelser og klassifiserer dem etter hensiktsmessighet (poeng på en skala opp til 10). Klassifiseringen bygger på en modifisert Delphi-teknikk som går ut på enighet blant eksperter. RCR har fulgt denne interessante utvikling og har inkorporert en del av ACRs konklusjoner.

I denne boken indikeres tyngden av tilgrunnliggende bevis [8] for de ulike uttalelsene på følgende måte:

[A] Randomiserte kontrollerte forsøk (RCT), metaanalyser, systematiske litteraturstudier

[B] Omfattende eksperimentelle studier eller observasjonsstudier

[C] Andre bevis der anbefalingen bygger på ekspertuttalelser og støttes av respekterte autoriteter

For visse kliniske situasjoner (f. eks. ultralydundersøkelser ved normal graviditet) finner man motstridende data innen en stor mengde utmerkede vitenskapelige rapporter. Derfor gis ingen faste anbefalinger og bevisene klassifiseres med C. Det bør nevnes at det fins meget få randomiserte forsøk der man sammenlikner ulike radiologiske diagnostiske prosedyrer. Slike forsøk er vanskelig å utføre og vil kunne nektes godkjennelse av etiske komiteer. 

Hvilke bilder tas?

Alle radiologiske avdelinger skal ha protokoll for alle vanlige undersøkelser. Det fins derfor ingen definitive anbefalinger om dette. Det får være tilstrekkelig å konstatere at alle undersøkelser bør optimaliseres slik at de gir maksimal mengde informasjon med minimal mengde stråling. Det er viktig å være seg dette bevisst, ettersom pasienten kanskje ikke får den undersøkelse som henvisende lege har forventet seg.

For hvem er retningslinjene ment?

Retningslinjene er rettet mot alle yrkesaktive innen helsevesenet som har rett til å henvise pasienter til radiologisk undersøkelse. I sykehussammenheng er det sannsynligvis de nylig uteksaminerte legene som har den største nytten av retningslinjene. Mange sykehus gir en kopi til alle yngre leger for å fremme god praksis. Trolig vil også mer erfarne leger ha glede av retningslinjene (oversetters kommentar).

Hvilke type undersøkelser som skal være tilgjengelige for ulike yrkesgrupper innen helsevesenet, må avgjøres i samråd med lokale spesialister innen radiologi og nukleærmedisin med hensyntagen til hvilke ressurser som eksisterer. Retningslinjene er også verdifulle om man ønsker å granske en avdelings henvisningsmønster og arbeidsbelastning [13].

Bruk av retningslinjene

Denne boken tar spesielt opp områder som er vanskelige eller kontroversielle. De fleste sidene er oppdelt i fem kolonner. I den først kolonnen angis den kliniske situasjon som ligger til grunn for henvisningen, i den andre listes opp en del mulige metoder innen diagnostisk radiologi (og størrelsen på den aktuelle stråledosen), i den tredje kolonneen gis anbefalingen (og klassifiseringen av tilgjengelige bevis) om hvorvidt undersøkelsen er hensiktsmessig eller ikke. I den fjerde kolonnen er det forklarende kommentarer. I kolonne fem er problemstillingens betegnelse angitt.

Følgende inndeling benyttes:

1Anbefales. Det betyr at undersøkelsen(e) høyst sannsynlig er til hjelp i diagnostikk og behandling. Anbefalt undersøkelse kan avvike fra den undersøkelse legen hadde bedt om, f. eks. ultralydundersøkelse i stedet for flebografi ved spørsmål om dyp venetrombose.

2Spesialundersøkelse. Disse er komplekse eller dyre undersøkelser som vanligvis bare utføres etter henvisning fra lege som har relevant klinisk ekspertise til å kunne vurdere de kliniske funnene og treffe beslutninger på grunnlag av resultatene av den radiologiske undersøkelsen. Denne typen undersøkelser krever oftest dialog med spesialist i radiologi eller nukleærmedisin.

3Anbefales ikke i første omgang. Gjelder situasjoner der erfaring har vist at den kliniske problemstillingen vanligvis løses med tiden. Vi foreslår i slike tilfelle at undersøkelsen utsettes med tre til seks uker og bare gjennomføres dersom symptomene består. Skuldersmerter er et typisk eksempel.

4Anbefales ikke rutinemessig. Med dette betones at ingen anbefaling er absolutt og at undersøkelsen bare gjennomføres dersom legen kan legge frem overbevisende argument(er). Et eksempel på en slik begrunnelse kan være konvensjonell røntgenundersøkelse for en pasient som har ryggsmerter og der man har kliniske funn som tyder på noe annet en degenerativ sykdom (f. eks. osteoporotisk fraktur).

5Anbefales ikke. For undersøkelsene i denne kategori gjelder at det antatte rasjonale for undersøkelsen er uholdbart (f. eks. urografi i utredningen av hypertensjon).

Graviditet og beskyttelse av fosteret

•Bestråling av foster skal alltid unngås når det er mulig [23–25]. Dette omfatter også situasjoner der kvinnen selv ikke mistenker graviditet. Det primære ansvaret for identifisering av en slik pasient ligger hos den henvisende legen.

•Kvinner i fertil alder som kommer til en undersøkelse der røntgenstrålene treffer bekkenområdet, enten direkte som primærstråler eller som sekundærstråler (i praksis enhver bruk av ioniserende stråler mellom diafragma og knærne) eller til en prosedyre som innbefatter bruk av radioaktive isotoper, skal spørres om de er eller kan tenkes å være gravide. Dersom pasienten ikke kan utelukke muligheten for graviditet, skal hun spørres om menstruasjon har uteblitt.

•Hvis det ikke er noen mulighet for graviditet, kan undersøkelsen foretas. Om pasienten derimot er gravid eller sannsynligvis er gravid (f. eks. uteblitt menstruasjon), må begrunnelsen for den foreslåtte undersøkelsen gjennomgås av radiolog og henvisende lege. Man må bestemme seg for om undersøkelsen skal utsettes til etter forløsningen eller til at neste menstruasjon har kommet. Imidlertid, en undersøkelse eller prosedyre som er til klinisk fordel for moren, kan også være til indirekte fordel for hennes ufødte barn, og en utsettelse av en viktig undersøkelse til en senere del av graviditeten kan øke risikoen både for fosteret og for moren.

•Om graviditet ikke kan utelukkes, men menstruasjonen IKKE har gått over tiden og undersøkelsen innebærer en relativt lav dose for fosteret, kan undersøkelsen gjennomføres. Om derimot undersøkelsen innebærer relativt høye doser (ved de fleste avdelinger vil de vanligste undersøkelsene i denne kategorien være CT av abdomen og bekken, urografi, gjennomlysning og nukleærmedisinske undersøkelser), må spørsmålet diskuteres på grunnlag av lokale anbefalinger.

•Uansett om radiolog og henvisende lege er enige om at bestråling av en gravid eller mulig gravid livmor kan rettferdiggjøres klinisk, skal en slik beslutning alltid registreres. Radiologen må deretter forsikre seg om at eksponeringen begrenses til det minimum som kreves for at få den nødvendige informasjon.

•Dersom det blir klart at fosteret uten overlegg har blitt bestrålt, på tross av de ovenfor nevnte forsiktighetsregler, kan den lille risikoen som bestrålingen innebærer for fosteret, sannsynligvis ikke rettferdiggjøre den større risiko som invasive føtale diagnostiske undersøkelser (f. eks. amniocentese) eller avslutning av svangerskapet, ville medføre. Dette gjelder selv ved høye doser. Når en slik bestråling har skjedd uten overlegg, skal en individuell risikobedømmelse utføres av en sykehusfysiker og resultatet diskuteres med pasienten.

•RCR har nylig deltatt (sammen med NRPB og College of Radiographers) i utgivelsen av et hefte med anbefalinger om beskyttelse av fosteret ved diagnostiske undersøkelser av moren [25].

Optimalisering av stråledose

Bruk av radiologiske undersøkelser er en akseptert del av medisinsk praksis og er berettiget hvis den kliniske nytten for pasienten langt overstiger den lille strålerisikoen. Imidlertid, selv ikke små stråledoser er helt uten risiko. En liten del av de genmutasjoner og ondartede sykdommer som forekommer hos befolkningen, kan tilskrives den naturlige bakgrunnsstrålingen. Diagnostisk medisinsk eksponering, som er den største kilden til menneskeskapt bestråling av befolkningen, utgjør et tillegg på cirka en sjettedel av den dosen bakgrunnsstråling som befolkningen utsettes for.

I EU-direktivet fra 1997 [2] forutsettes at alle berørte parter reduserer unødvendig eksponering av pasienter ved bestråling. Ansvarlige organisasjoner og individer som bruker ioniserende stråling, må følge disse forskriftene. En viktig faktor når det gjelder å redusere stråledosen er å unngå unødvendige undersøkelser (spesielt gjentatte undersøkelser).

Den effektive dosen ved en radiologisk undersøkelse er den vektede summen av dosene til et visst antall organer, der vektingsfaktoren for hvert organ beror på dets relative følsomhet for stråleindusert kreft eller alvorlige arvelige effekter. Man får altså ett enkelt doseestimat (én verdi) som er relatert til den totale strålerisikoen, uavhengig av hvordan stråledosen fordeler seg i kroppen.

De typiske effektive doser for noen vanlige, diagnostiske, radiologiske undersøkelser spenner over et område med en faktor på cirka 1000; fra å tilsvare én eller to dagers naturlig bakgrunnsstråling (0,02 mSv for konvensjonell rtg. thorax) til 4,5 år (f. eks. for computertomografi av buken). Det forekommer dog betydelige variasjoner i bakgrunns­stråling mellom og innen ulike land. Dosene for konvensjonelle røntgenundersøkelser baserer seg på resultater som det nasjonale organ for strålevern i Storbritannia (NRPB) har satt sammen på grunnlag av pasientdosemålinger utført på 380 sykehus i England fra 1990 til 1995. De er i de fleste tilfelle lavere enn de doser som har vært beskrevet i tidligere utgaver av denne boken. Disse dosene baserte seg på data fra begynnelsen av 1980-talet, hvilket tyder på en tilfredsstillende tendens mot økt pasientbeskyttelse. Dosene for CT-undersøkelser og nukleærmedisinske undersøkelser stammer fra nasjonale oversikter utført av NRPB og BNMS og har trolig ikke endret seg betydelig.

Typiske effektive doser fra diagnostiske medisinske eksponeringer på 1990-tallet
 

Diagnostisk prosedyre	Typisk effektiv dose (mSv)	Tilsvarende antall rtg. thorax	Omtrent tilsvarende periode med naturlig bakgrunnsstråling1
Røntgen- undersøkelser:
Ekstremiteter og ledd (unntatt hofte)	<0,01	<0,5	<1,5 dager
Thorax (en enkel posteroanterior (PA) projeksjon)	0,02	1	3 dager
Caput	0,07	3,5	11 dager
Torakalcolumna	0,7	35	4 måneder
Lumbalkolumna	1,3	65	7 måneder
Hofte	0,3	15	7 uker
Bekken	0,7	35	4 måneder
Abdomen	1,0	50	6 måneder
Urografi	2,5	125	14 måneder
Oesophagus	1,5	75	8 måneder
Ventrikkel	3	150	16 måneder
Tynntarmspassasje	3	150	16 måneder
Colon	7	350	3,2 år
CT caput	2,3	115	1 år
CT thorax	8	400	3,6 år
CT abdomen eller bekken	10	500	4,5 år
Nukleærmedisinske undersøkelser:
Lungeventilasjon (Xe-133)	0,3	15	7 uker
Lungeperfusjon (Tc-99m)	1	50	6 måneder
Nyre (Tc-99m)	1	50	6 måneder
Thyreoidea (Tc-99m)	1	50	6 måneder
Skjelett (Tc-99m)	4	200	1,8 år
Dynamisk hjerteundersøkelse (Tc-99m)	6	300	2,7 år
PET caput (F-18 FDG)	5	250	2,3 år

1 I Storbritannia er den gjennomsnittlige bakgrunnsstrålingen 2,2 mSv per år De regionale gjennomsnittsverdiene varierer fra 1,5 til 7,5 mSv per år. I Norge er den gjennomsnittlige stråledosen til befolkningenca 2,2 mSv (inklusive radon i boliger og diagnostisk strålebruk i helsevesenet). 

Kilder:

B Wall, National Radiological Protection Board

Statens strålevern. www.nrpa.no

Lavdoseundersøkelser av ekstremiteter og thorax er de vanligste radiologiske undersøkelsene. Det er imidlertid de relativt uvanlige høydoseundersøkelsene som CT av buken og bariumundersøkelser som gir det største bidraget til den kollektive dosen. Dosene ved visse CT-undersøkelser er spesielt høye og viser ingen tegn på nedgang de siste årene. Bruken av CT øker fortsatt. CT bidrar nå trolig til nesten halvparten av den kollektive dosen fra alle røntgenundersøkelser. Det er derfor spesielt viktig at ethvert ønske om CT er godt begrunnet og at teknikken som brukes er tilpasset slik at stråledosen blir så lav som mulig uten at vesentlig diagnostisk informasjon tapes. Enkelte autoriteter anslår at for en voksen person vil en CT-undersøkelse av buken føre til en ekstra risiko på cirka 1 på 2000 for å utvikle kreft med dødelig utgang (sammenlignet med risikoen 1 per million for rtg. thorax) [26]. Dette er dog en liten ekstra risiko sammenlignet med den totale risiko for kreft (nesten 1 på 3), og den oppveies vanligvis med stor margin av gevinsten av CT-undersøkelsen.

I de foreliggende retningslinjer har dosene blitt grovt inndelt for å hjelpe henvisende lege til å oppfatte størrelsesordenen for stråledosen ved ulike undersøkelser.

TABELL

Klassifisering av typiske effektive doser av ioniserende stråling ved vanlige prosedyrer innen diagnostisk radiologi.

 

Kategori	Typisk effektiv dose (mSv)	Eksempel
0	0	Ultralyd, MR
I	<1	Konvensjonell røntgen av thorax, ekstremiteter og bekken
II*	1–5	Urografi, rtg. lumbosakralcolumna, nukleærmedisinske undersøkelser (f. eks. skjelettscintigrafi), CT av hode og nakke/hals
III	5–10	CT av thorax og buk, nukleærmedisinske undersøkelser (f. eks. hjerte)
IV	>10	Noen nukleærmedisinske undersøkelser (f. eks. PET)

* Den gjennomsnittlige årlige bakgrunnsdosen i de fleste deler av Europa hører hjemme i denne kategorien.

Kommunikasjon med radiologisk avdeling

Henvisning til bildediagnostikk anses vanligvis som et ønske om en uttalelse fra en spesialist i radiologi eller nukleærmedisin. Uttalelsen skal ha form som en rapport (røntgenbeskrivelse) som skal hjelpe henvisende lege i håndteringen av et klinisk problem.

Henvisningen må være presis og leselig for å unngå misforståelser. Årsaken til henvisningen skal fremgå klart og tydelig. Tilstrekkelige kliniske opplysninger må gis slik at radiologen kan forstå den diagnostiske eller kliniske problemstilling man ønsker å få svar på ved den radiologisk undersøkelsen.

I noen tilfeller kan den beste undersøkelsen for at få svar på en problemstilling være en alternativ radiologisk undersøkelse.

Om henvisende lege er i tvil om en undersøkelse er nødvendig eller hvilken undersøkelse som er den beste, skal spesialist i radiologi eller nukleærmedisin konsulteres. Radiologiske avdelinger gir gjerne råd om aktuelle undersøkelser til henvisende lege. Regelmessige klinisk-radiologiske møter med henvisende leger og radiologer er et bra forum for slike diskusjoner og anses å være god praksis [27].

Selv om disse anbefalingene har fått bred støtte og aksept, er en klar over at enkelte avdelinger vil tilpasse dem til lokale forhold og rutiner. 

Kort omtale av de ulike teknikker innen bildediagnostikk og bildeveiledet behandling

Computertomografi (CT)

Computertomografi er nå lett tilgjengelig overalt i Europa. I tillegg har det nylig skjedd betydelige fremskritt takket være utviklingen av spiral-CT og flersnitts-CT som gjør det mulig å samle inn tredimensjonale data mens pasienten holder pusten. Disse fremskrittene har gitt nye diagnostiske muligheter, f. eks. bruken av spiral-CT i diagnostikken av lungeemboli. Ikke desto mindre har noen sykehus egne rutiner når det gjelder hvordan man håndterer et ønske om CT-undersøkelse. CT er en relativt dyr undersøkelse som medfører en høy stråledose for pasienten. Det lønner seg derfor alltid å overveie alternativene, spesielt med tanke på MRs økende betydning. UK National Radiological Protection Board har gitt ut flere generelle anbefalinger om CT i Protection of the Pasient in X-Ray Computed Tomography [26]. Utdrag fra noen av disse gis her:

Med tanke på de potensielt høye dosene skal CT bare brukes etter at en erfaren radiolog grundig har vurdert om undersøkelsen er klinisk indisert. Undersøkelser på barn krever et høyre nivå av berettigelse, ettersom bestråling medfører høyere risiko for barn.

Dersom det er klinisk mulig, bør i stedet bruk av sikrere, ikke-ioniserende tekniker (UL og MR) eller røntgenteknikker med lave doser, overveies.

CT skal ikke utføres på gravide pasienters buk eller bekken uten at det foreligger en klar og solid klinisk begrunnelse. Lavdoseteknikk bør benyttes.

Bestråling av øynene bør begrenses til et minimum, spesielt hos pasienter som sannsynligvis kommer til å gjennomgå mange undersøkelser.

Alle CT-henvisninger som faller utenfor de etablerte retningslinjene, skal diskuteres med radiolog. Dette gjelder for øvrig også andre radiologiske undersøkelser. På grunn av behovet for å begrense undersøkelsens omfang (og dermed kostnaden og stråledosen), er det nyttig at de kliniske opplysningene og tidligere radiologiske undersøkelser er tilgjengelige for granskning når CT-undersøkelsen planlegges.

Noen flere faktorer å merke seg:

•CT er fortsatt den optimale undersøkelsesmetoden for mange kliniske thorax- og bukproblemstillinger, tross strålerisikoen.

•CT brukes fortsatt i stort omfang ved intrakranielle problemstillinger, spesielt ved hjerneslag og traumer.

•CT er fortsatt en enkel metode for stadieinndeling av mange maligne sykdommer (f. eks. lymfom) og ved oppfølgning for å vurdere terapirespons.

•CT gir verdifull preoperativ informasjon om komplekse oppfylninger og brukes i stor utstrekning ved postoperative komplikasjoner.

•CT muliggjør nøyaktig veiledning ved dreneringsprosedyrer, biopsier og anestetiske nerveblokkader.

•CT spiller en viktig rolle ved traumer. 

•CT-bildene kan forstyrres av proteser, fikseringsanordninger osv. som gir artefakter.

•CT gir bedre anatomiske detaljer når det gjelder overvektige pasienter en hva ultralyd gjør. På slanke pasienter og barn skal ultralyd alltid benyttes når det er mulig.

•CT av buken gir en stråledose som tilsvarer cirka 500 rtg. thorax.

Intervensjonsradiologi (angiografi og minimalinvasiv behandling)

Dette område innen radiologien ekspanderer meget raskt. Mens de fleste radiologiske avdelinger i mange år har utført angiografi og andre liknende prosedyrer (f. eks. angioplastikk), har flere nye tekniker nylig kommet til. De fleste abscesser i buken behandles nå med perkutan drenasje under bildeveiledning. Likeså utføres nå de fleste leverbiopsier av radiologer (med ultralydveiledning). Lymfeknutebiopsier er rutine på mange ultralyd- og CT-enheter.

Ny teknologi øker ytterligere området for intervensjonsradiologi. Til disse nyvinninger hører følgende:

•Perkutan diskektomi for lumbalt skiveprolaps (ofte CT-veiledet).

•Perkutan innsettelse av endoprotese for abdominalt aortaaneurisme.

•Ulike teknikker for behandling av ikke-operable leverlesjoner (f. eks. bildeveiledet laserablasjon).

•Intervensjons-MR med bildeopptak ”i sanntid”. Dette gjør det mulig å bruke MR-bilder som veiledning under terapeutiske inngrep.

Disse eksemplene på nyvinninger forutsetter et nært samarbeid med kliniske kolleger. Hvordan arbeidet er organisert, varierer betydelig idet det organiseringen avhenger av lokal ekspertise og tilgangen på utstyr. I mange land pågår en diskusjon om hvordan virksomheten best kan organiseres. Uansett vil slike prosedyrer kreve inngående diskusjon og samarbeid mellom ulike spesialister. 

Magnetisk resonanstomografi (MR)

Antallet MR-maskiner har økt betydelig i hele Europa. Det fins derfor mange anbefalinger om bruken av MR. På grunn av de siste tekniske fremskritt og økende erfaring, får MR en stadig økende rolle. Den begrensende faktoren for ytterligere ekspansjon er nå ofte av finansiell karakter.

Siden MR er en ikke-ioniserende undersøkelsesmetode, skal MR foretrekkes der CT og MR gir lik informasjon og dersom begge metodene er tilgjengelige. Det er imidlertid fare for at stor etterspørsel etter MR-undersøkelser vil føre til lange ventelister. Derfor bør alle henvisninger til MR diskuteres med radiolog. (Denne anbefalingen kan ikke gjelde der tilgangen på MR-maskiner er god (oversetters kommentar)).

Noen flere faktorer å legge merke til:

•MR gir ofte mer informasjon enn CT når det gjelder sykelige tilstander intrakranielt, i ryggen og i muskel/skjelettsystemet, takket være høy kontrastfølsomhet og mulighet for bildetaking i flere plan. Dette hjelper til med å stille sikrere diagnose og bestemme rett behandling. Metoden anvendes i økende grad innen onkologien.

•Viktige nye fremskritt: MR-undersøkelse av bryst og hjerte, angiografiske teknikker og intervensjonsteknikker, MRCP og andre væskefølsomme MR-teknikker, funksjonell MR-undersøkelse av hjernen. Betydningen av flere av disse teknikkene er dog enda ikke bestemt fullt ut.

•MR er ikke en dokumentert metode under graviditetens tre første måneder. MR kan imidlertid vise seg å være sikrere en enkelte andre alternativ. Alle undersøkelser under graviditet bør diskuteres med radiolog.

•Det er flere absolutte kontraindikasjoner mot bruk av MR: Metalliske fremmedlegemer i øyehulen, intrakraniale aneurismeklips, pacemaker, cocleaimplantat osv. Dessuten reduseres bildekvaliteten nær proteser. Fullstendig oversikt over kontraindikasjoner fins i flere bøker og monografier. Enhver usikkerhet når det gjelder kontraindikasjoner skal diskuteres på forhånd med radiologisk avdeling.

Nukleærmedisin (NM)

I EU-landene er NM en uavhengig spesialitet, og bruken av åpne radionukleidkilder for diagnose og terapi er begrenset til NM-spesialister. I noen land kan andre spesialister, vanligvis radiologer, selv utføre NM-tjenester. Uansett lokal organiseringen, er det alltid en erfaren spesialist tilgjengelig for å diskutere hensiktsmessig bruk av NM-teknikk i en gitt klinisk situasjon. (Dette gjelder ikke ved alle norske sykehus (oversetters kommentar)). Disse spesialister kan gi råd om nøyaktig hvilken NM-undersøkelse som bør anvendes. Henvisende lege må angi den eksakte kliniske problemstillingen som skal utredes, ettersom dette avgjør hvilken NM-undersøkelse (eller alternativ undersøkelse) som bør benyttes.

Enkelte tror at NM-undersøkelser gir en meget høy stråledose. Realiteten er at fleste NM-teknikker ikke gir større doser enn mange andre undersøkelser som anses å være ”sikre” innen diagnostisk radiologi. Som det fremgår av tabellen i delen om begrensning av stråledosen, er den effektive dosen ved de fleste rutinemessige NM-undersøkelser betydelig lavere enn ved CT-undersøkelse av buken.

Spesielt verdifulle er de funksjonelle data som man kan få med NM-teknikker. Man kan med NM avgjøre om et utvidet nyrebekken, som kan ses med ultralyd, bare skyldes stor kapasitet i samlesystemet eller om det skyldes obstruksjon. Samme undersøkelse kan gi informasjon om det prosentuelle bidraget fra hver nyre til den totale nyrefunksjonen. Mer komplekse studier kan vise venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon eller blodstrømmen til hjernebarken.

PET har utviklet seg mye de siste årene og er gradvis blitt mer tilgjengelig. På grunn kort levetid for de sentrale isotopene (i stor grad benyttes glukoseanalogenen F-18 fluordeoxyglukose, FDG), kan PET bare tilbys dersom det fins en cyklotron og et radionukleidlaboratorium i nærheten. Utviklingen av gamma­kamera med to hoder og modifiserte PET-muligheter er et betydelig fremskritt som bør øke tilgjengeligheten, og er nå gjenstand for mye forskning. Ettersom man med PET kan identifisere selv små viable tumorer, gir teknikken unike muligheter for stadieinndeling av ulike typer kreft (f. eks. bronkial­cancer) og for oppfølging av kreftsykdom (f. eks. lymfom), i tilfeller der andre undersøkelses­tekniker ikke kan skille mellom fibrotisk restvev og aktiv sykdom. PET kan også gi unik informasjon om hjernemetabolisme og myokardviabilitet. Disse aspektene studeres ved flere forskningsenheter. I løpet av de nærmeste årene vil PET i økende grad bli tatt i bruk i klinisk praksis. Den potensielle bruken av denne teknikken indikeres for noen kliniske problemstillinger i denne boken.

Nukleærmedisinsk terapi

Selv om emnet ikke behandles videre i disse retningslinjene, er det verdt å merke seg nukleærmedisinens viktige rolle i behandlingen av både benigne og maligne sykdommer. Skjoldbruskkjertelen er fortsatt det viktigste organet. Øvrige indikasjoner omfatter nevroendokrine tumorer, smertefulle skjelettmetastaser, visse artropatier, polycytemi og maligne effusjoner. Nukleærmedisinske behandlings­alternativer er gjenstand for undersøkelse når det gjelder leukemier og lymfom samt visse levertumorer.

Ultralyd (UL)

Etter den forrige utgaven av disse anbefalingene, har de fleste radiologiske avdelinger erfart en stor økning i antall henvisninger til ultralydundersøkelser. I løpet av denne perioden har ultralydapparatene og kunnskapene blitt bedre og henvisningenes bredde (farge-Doppler, Power-Doppler, transvaginalt (TV) gyneko­logisk arbeid osv.) har økt. Disse tendenser bør hilses velkommen, ettersom ultralyd er en metode uten ioniserende stråling. Det finns dog ingen bevis for at økningen av ultralyd har blitt ledsaget av et betydningsfullt fall i antall henvisninger for andre radiologiske undersøkelser og dermed en minskning av den totale stråledose som befolkningen utsettes for.

I virkeligheten har den økte bruk av ultralyd skjedd samtidig med en fortsatt økt etterspørsel etter andre radiologiske undersøkelser. Det eneste unntaket av betydning er urografi, som er mye mindre etterspurt etter at ultralyd kom i bruk. Ettersom ultralyd er en noninvasiv metode, har imidlertid det totale antallet undersøkte pasienter med uroradiologiske problemstillinger økt. De radiologiske avdelingene har utviklet ulike måter for å håndtere den økte arbeidsmengden når det gjelder ultralyd. 

Selve ultralydundersøkelsen bør gjøres av en erfaren operatør, selv om ikke engang erfarne operatører får perfekte bilder av enhver pasient. (I mange land utføres selve ultralydundersøkelsen av spesielt trenet personell som ikke er leger, mens bildetolkningen utføres av radiologer. I Norge har tradisjonelt legene selv, i det alt vesentlige radiologer, utført undersøkelsene (oversetters kommentar)). Ultralyd kan f. eks. være vanskelig å bruke og gi utilfredsstillende resultat når det gjelder overvektige pasienter. Dessuten kan tarmgass maskere enkelte funn. Ikke desto mindre er ultralyd en billig, rask, pålitelig og ikke-invasiv metode som er utmerket som første undersøkelse når det gjelder mange kliniske problemstillinger. Følgelig anbefales ultralyd alltid som undersøkelsesmetode, der det er mulig.

Ettersom ultralyd ikke medfører ioniserende stråling og metoden er relativt billig, anbefales den ofte når dyrere undersøkelser (f. eks. CT) ikke er berettiget eller ressursene er begrensede. Derfor er det vanskelig å avvise en ultralydhenvisning med begrunnelse i invasivitet eller kostnader. Det er derfor fare for at ultralydseksjoner overbelastes med henvisninger som representerer grensetilfeller når det gjelder undersøkelsens hensiktsmessighet. Følgelig er det fortsatt henvisende leges plikt å grundig overveie om henvisning til ultralyd er berettiget og hvorvidt resultatet (f. eks. forekomst av gallestein) påvirker behandlingen (se Innledning; Hvorfor er retningslinjer og henvisningskriterier nødvendige?). (En annen viktig grunn til å unngå ultralydundersøkelser på tvilsomt grunnlag, er at en ultralydundersøkelse kan føre til påvisning av tilfeldige funn som krever videre utredning. Denne kan både være en betydelig psykisk belastning, ressurskrevende og potensielt farlig. Ett eksempel er påvisning av fokal(e) leverlesjon(er) hos pasient uten kjent malignitet. Et slikt funn vil gjerne føre til CT-undersøkelse(r) og evt. biopsi (oversetters kommentar)).

ORDLISTE

 

FORKORTELSE	DEFINISJON
XR	Konvensjonell røntgen, en eller flere filmer
UL	Ultralyd
Totalskjelett	En serie konvensjonelle røntgenbilder for at påvise forekomst og utbredelse av patologiske forandringer
Mammografi	Røntgenundersøkelse av brystene
Ø/V/passasje	Undersøkelse av spiserør/magesekk/tynntarm
Enteroklyse	Detaljert bariumundersøkelse via nasoduodenal intubasjon
Colon	Bariumundersøkelse av tykktarm
Urografi	Intravenøs urografi
CT	Computertomografi
CTA	CT-angiografi
HRCT	CT med høy oppløsning
NM	Nukleærmedisin
SPECT	Single Photon Emisjon Tomografi
MR	Magnetisk resonanstomografi
MRA	MR-angiografi
MRCP	MR-kolangiopankreatografi  (Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography)
DSA	Digital subtraksjonsangiografi
ERCP	Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (Endoskopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
PET	Positron-emisjonstomografi