Bildediagnostikk

K. Skader
*Hode: Generelt*
			Protokollene for håndtering av hodeskader er gjenstand for konstant vurdering og varierer avhengig av lokal tilgjengelighet på CT, transportavstand til nevrokirurgisk avdeling osv. De anbefalinger som gis her må eventuelt tilpasses etter samråd med nærmeste nevrokirurgiske avdeling, under hensyntagen til lokal omstendigheter og rutiner.
Ved hodeskader er de viktigste problemstillingene når det gjelder klinikk og håndtering følgende:
Klinikk:	Er det tegn på hjerneskade?
	Er det tegn på intrakranial blødning eller økt intrakranialt trykk?
	Er det kliniske tegn på kraniefraktur og i så fall, er den inntrykt?
	Er andre systemer/områder omfattet?
Håndtering:	Må pasienten legges inn på sykehus for observasjon?
	Er CT nødvendig?
	Er nevrokirurgisk vurdering nødvendig?
			Disse spørsmålene understreker hovedprinsippene når det gjelder hvordan pasienter med hodeskade skal tas hånd om. Spørsmålet om pasienten skal henvises for bildediagnostikk kan ikke ses adskilt fra andre spørsmål som ikke direkte har med bildediagnostikk å gjøre, som f. eks. om pasienten skal legges inn på sykehus.
			De vanlige indikasjonene for innleggelse er følgende: forvirring eller nedsatt bevissthet, fraktur på XR caput, nevrologiske symptomer eller tegn, kramper, cerebrospinalvæske eller blod fra nese eller øre, koagulasjonforstyrrelser, ingen voksne som kan overvåke hjemme, pasient som ervanskelig å vurdere (ikke-ulykkesbetinget skade, medikamenter, alkohol osv.). Om man beslutter innleggelse for observasjon, haster det mindre med bildediagnostikk. Undersøkelsen blir bedre når pasienten er edru og mer samarbeidsvillig. CT brukes stadig oftere som første undersøkelse der det er middels høy risiko for intrakranial skade. XR caput er da vanligvis unødvendig. Vanskeligheter med tolkning av bilder eller behandling av pasient kan løses ved hjelp av bildeoverføringssystemer og konferering med nevro-spesialister.
Patologiske funn intrakranialt som indikerer behov for rask nevrokirurgisk behandling:

Intrakranial lesjon med høy eller blandet tetthet
Overskytning av midtlinjestrukturer (f. eks. tredje ventrikkel)
Obliterasjon av tredje ventrikkel
Relativ dilatasjon av en eller flere sideventrikler
Obliterasjon av basale cisterner
Intrakranial luft
Subaraknoidal eller intraventrikulær blødning
Barn			Hodeskader er relativt vanlige hos barn. I de fleste tilfelle er skaden ikke alvorlig, og radiologisk undersøkelse og innleggelse på sykehus er unødvendig. Bildediagnostikk er imidlertid nødvendig ved bevissthetstap, nevrologiske tegn eller symptomer (med unntak av en enkelt brekning) eller inadekvat eller usammenhengende gjengivelse av hendelsesforløpet. CT er den enkleste metoden for å utelukke betydningsfull hjerneskade. Om ikke-ulykkesrelatert skade mistenkes, kan XR caput være nødvendig som del av en skjelettundersøkelse. Dessuten kan MR av hjernen behøves senere for ytterligere å dokumentere skadetidspunktet.
*Hode: Lav risiko for intrakranial skade* • Fullt orientert • Intet hukommelsestap • Ingen nevrologiske utfall • Ingen alvorlig skade av hodebunn • Intet hematom	XR caput [I] CT [II]	Anbefales ikke [C] Anbefales ikke [C]	Disse pasienter sendes vanligvis hjem med instruksjoner om hodeskade, dersom de kan bli tilsett av en ansvarlig voksen. Om en slik voksen ikke fins tilgjengelig, må innleggelse vurderes.	K1

*Hode: Middels høy risiko for intrakranial skade* • Bevissthets- eller hukommelsestap • Skader som skyldes vold • Sår, hevelse eller skade av hodebunnen ned til beinet eller >5 cm • Nevrologiske symptomer eller tegn (inklusive hodepine, brekninger to eller flere ganger, nytt besøk) • Inadekvat sykehistorie eller undersøkelse (epilepsi, alkohol, barn osv.) • Barn under 5 år: mistanke om ikke-ulykkesbetinget skade, spent fontanelle, fall fra mer en 60 cm høyde eller på hard overflate	CT [II] eller XR caput [I]	Anbefales [B]	CT benyttes stadig oftere som første og ENESTE undersøkelse for denne pasientgruppen, for sikkert å utelukke intrakranial skade. Hvis ingen fraktur ses på XR caput, sendes pasienten vanligvis hjem med instruksjoner om hodeskade, dersom de kan bli tilsett av en ansvarlig voksen. Om en slik voksen ikke fins tilgjengelig, må innleggelse vurderes. Se del M (M13) for ikke-ulykkesbetinget skade hos barn. MR av hjernen anbefales ved ikke-ulykkesbetinget intrakranial skade, men XR caput kan alikevel være nødvendig for å ekskludere fraktur som ikke ble påvist på CT.	K2
*Hode: Høy risiko for intrakraniell skade* • Mistanke om fremmedlegeme eller penetrerende skade av kraniet • Desorientert eller redusert bevissthet • Fokale nevrologiske symptomer eller tegn • Kramper • Kraniebrudd eller suturdiastase på XR caput • Cerebrospinalvæske fra nesen eller cerebrospinalvæske/blod fra øret • Generelt ustabil tilstand som hindrer overflytting til nevro- avdeling. • Uklar diagnose	CT [II]	Anbefales [B]	Disse pasientene er vanligvis innlagt for observasjon. Hvis ikke CT kan tas raskt, be om nevrokirurgisk vurdering. OBS: CT skal tas innen 4 timer etter innleggelse av pasienter med kraniebrudd. XR caput ikke nødvendig før CT. Ved rhinorrhoea/otorrhoea kan NM påvise lekkasjestedet i kronisk fase.	K3
*Hode: Meget høy risiko for intrakranial skade* • Økende bevissthetstap eller nevrologiske tegn (f. eks. pupille-forandringer) • Vedvarende konfusjon eller koma tross gjenoppliving • Spent fontanelle eller suturdiastase • Åpen eller penetrerende skade • Inntrykt eller sammensatt fraktur • Fraktur på skallebasis *Ansikt og orbita*	CT [II]	Anbefales [B]	INDIKASJON FOR UMIDDELBAR NEVROKIRURGISK OG ANESTESIOLOGISK VURDERING; som ikke må forsinkes av bildediagnostikk! OBS: evt. CT skal utføres som øyeblikkelig-hjelp-undersøkelse (se K3 over).	K4
Nesetraume	XR ansiktskjelett [I] XR nesebein [I]	Anbefales ikke rutinemessig [B]	Unntatt på anbefaling av spesialist. Dårlig korrelasjon mellom radiologiske funn og forekomst av ytre deformitet. Behandlingen av neseskader er avhengig av lokale rutiner. Vanligvis bestemmes behovet for bildediagnostikk ved oppfølging ved øre-, nese- og halsavdeling eller kjeveortopedisk avdeling.	K5
Traume mot orbita; stumpt	XR ansiktskjelett [I]	Anbefales [B]	Spesielt i tilfelle der ”blow-out”-skade er mulig. Spesialist vil eventuelt henvise til MR eller lavdose-CT, spesielt om dersom XR-bildene eller kliniske tegn er usikre.	K6
Traume mot orbita; penetrerende skade	XR orbita [I]	Anbefales [C]	I følgende tilfelle: 1. Mulighet for røntgentett fremmedlegeme (se A16). 2. Undersøkelse ønskes av oftalmolog. 3. Mistanke om skade på orbita-vegg.	K7
	UL [0] eller CT [II]	Spesialundersøkelser [B]	UL eller lavdose-CT kan være nødvendig. MR er kontraindiset ved metallisk fremmedlegeme (se A16).
Skader i ansiktets midterste tredjedel	XR ansiktskjelett [I]	Anbefales [B]	Pasientens samarbeidsvilje er vesentlig. Det er tilrådelig å utsette bildediagnostikk hvis pasienten ikke kan samarbeide. Hos barn er XR ofte ikke til hjelp.	K8
	Lavdose-CT [II]	Spesialundersøkelse [B]	Diskuter med spesialist i maxillofacial kirurgi som kan ønske lavdose-CT på et tidlig stadium.
Kjeve	XR mandibula [I] eller ortopantomogram (OPG) [I]	Anbefales [C]	For ikke-traumatiske problemstillinger, se B11.	K9
*Cervikalcolumna*
Pasient ved bevissthet, bare hode- og/eller ansiktsskade	XR cervikalcolumna [I]	Anbefales ikke rutinemessig [B]	Gjelder pasienter som oppfyller alle av følgende kriterier: 1. Ved full bevissthet. 2. Ikke beruset. 3. Ingen unormale nevrologiske funn. 4. Ingen smerte eller ømhet i nakken.	K10
Bevisstløs, hodeskade (se K3/4)	XR cervikalcolumna [I]	Anbefales [B]	Må være av god kvalitet for at gi nøyaktig vurdering. Radiografien kan dog være meget vanskelig på pasienter med alvorlige skader. Bevegelse må unngås (se også K12).	K11
Nakkeskade; med smerter	XR cervikalcolumna [I]	Anbefales [B]	XR cervikalcolumna kan være meget vanskelig å bedømme. Radiografi kan være vanskelig og: 1) må vis C7/T1, 2) bør vis dens axis (ikke alltid mulig ved initialundersøkelse), 3) kan trenge spesialprojeksjoner; CT eller MR spesielt når XR er usikker eller skadene omfattende.	K12
	CT [II] eller MR [0]	Spesialundersøkelser [B]	Diskuter med radiolog.	K13
Nakkeskade; med nevrologisk utfall	XR [I]	Anbefales [B]	For ortopedisk bedømming.
	MR [0]	Anbefales [B]	Noen begrensninger mht. respirator og lignende. MR er den beste og sikreste metoden for å påvise intramedullær skade, medullakompresjon, ligamentskader og virvelbrudd i flere nivåer. CT-myelografi kan overveies om MR ikke er tilgjengelig.
Nakkeskade; med smerter, men initial-XR normal; mistanke om ligamentskade	XR cervikalcolumna,; fleksjon og ekstensjon [I]	Spesialundersøkelse [B]	Projeksjoner tas med bøy og strekk (overvei fluoroskopi) så langt pasienten kan uten hjelp og under overvåkning. MR kan være til nytte.	K14
*Torakal- og lumbalcolumna*
Traume; ingen smerter, intet nevrologisk utfall	XR [II]	Anbefales ikke [B]	Klinisk undersøkelse er pålitelig i denne regionen. Hvis pasienten er våken og uten symptomer, er sannsynligheten for skade liten.	K15
Traume - med smerter, intet nevrologisk utfall eller ubedømbar pasient	XR av smertefullt område [II]	Anbefales [B]	Lav terskel for XR ved smerte eller ømhet, fall fra høyde av betydning, andre høyenergitraumer, andre virvelbrudd eller når det ikke er mulig å gjøre en klinisk bedømmelse av pasienten. Økende bruk av CT og MR.	K16
Traume; med nevrologisk utfall, med eller uten smerter	XR [II]	Anbefales [B]		K17
*Bekken og sacrum*
Fall med manglende evne til å stå	XR bekken [I] pluss side-XR hofte [I]	Anbefales [C]	Klinisk undersøkelse kan være upålitelig. Undersøk på lårhalsbrudd, som iblant ikke syns på intitial-XR, tross gode sidebilder. I utvalgte tilfeller kan NM, MRT eller CT være til nytte når XR er normal eller usikker.	K18
Blødning fra urinrøret og bekkenskade	Retrograd urethragrafi [II]	Anbefales [C]	For å vise urethras integritet, lekkasje, ruptur. Overvei cystografi hvis urethra er normal og det er mistanke om blæreruptur.	K19
Traume mot halebein eller coccygodyni	XR halebein [I]	Anbefales ikke rutinemessig [C]	Normalt funn ofte misvisende. Eventuelle positive funn får ingen konsekvenser for behandlingen.	K20
*Overekstremiteter*
Skulderskade	XR skulder [I]	Anbefales [B]	Noen dislokasjoner gir sparsomme funn. Et minimum er ortogonale projeksjoner. UL, MR og CT-artrografi spiller alle en rolle ved bløtdelsskader.	K21
Albuskade	XR albue [I]	Anbefales [B]	For å påvise effusjon. Rutinemessig oppfølgings-XR anbefales ikke ved ”effusjon, ingen åpenbar fraktur” (se også avsnitt M). Økende bruk av CT og MR.	K22
Håndleddskade	XR håndledd [I] NM [II] eller MRT [0]	Anbefales [B] Specialistundersökning [B]	Skafoidfrakturer kan være usynlige initialt. De fleste sentra gjentar XR etter 10–14 dager hvis det er sterke kliniske tegn og initial-XR var negativ. Noen avdelinger benytter CT, NM eller MR for å utelukke frakturer tidligere enn dette. Økende bruk av MR som eneste undersøkelse.	K23
*Underekstremiteter*
Kneskade (fall/stumpt traume)	XR kne [I]	Anbefales ikke rutinemessig [B]	Spesielt dersom de kliniske tegn på skade er minimale. Manglende belastningsevne eller uttalt knokkelømhet, spesielt på patella og fibulahodet, kan indisere bildediagnostikk. CT/MR kan være nødvendig hvis ytterligere informasjon trengs (se D23).	K24
Ankelskade	XR ankel [I]	Anbefales ikke rutinemessig [B]	XR indisert i følgende tilfeller: gammel pasient, ømhet over malleol, markert bløtdelshevelse og manglende belastningsevne.	K25
Fotskade	XR fot [I]	Anbefales ikke rutinemessig [B]	Unntatt om foreligger reell knokkelømhet. Selv da vil påvisning av fraktur sjelden få behandlingsmessige konsekvenser. Bare sjelden er det indisert å ta bilde av ankel og fot sammen; det skal gode grunner til å gjøre det. Patologiske funn begrenser seg vanligvis til enten fot eller ankel.	K26
Stressfraktur	XR [I]	Anbefales [B]	Selv om utbyttet ofte er magert.	K27
	NM [II] eller MR [0]	Anbefales [B]	Muliggjør tidlig påvisning og visualisering av knokkelens biomekaniske egenskaper. Noen sykehus bruker UL.
*Fremmedlegeme*
Bløtdelskade: Fremmedlegeme av metall, glass, malt treverk	XR [I]	Anbefales [B]	Alt glass og noen malingsfarger er røntgentette. Både bildetaking og tolkning kan være vanskelig; ta først bort blodige bandasjer. Overvei UL, spesielt for områder der det er vanskelig å ta røntgenbilder.	K28
Bløtdelskade: Fremmedlegeme av plast eller treverk	XR [I]	Anbefales ikke rutinemessig [B]	Plast er ikke røntgentett; treverk sjelden.	K29
	UL [0]	Anbefales [B]	UL av bløtdeler kan påvise fremmedlegemer som ikke er røntgentette.
Svelget fremmedlegeme som mistenkes å være i pharynx eller øvre oesophagus (For barn, se del M)	XR halsens bløtdeler [I] AXR [II]	Anbefales [C] Anbefales ikke rutinemessig [B]	Etter direkte undersøkelse av oropharynx (der de fleste fremmedlegemene blir sittende fast); og dersom fremmedlegemet sannsynligvis er røntgentett. Kan være vanskelig å skille fra forkalket brusk. De fleste fiskebein syns ikke på XR. Ha lav terskel for laryngoskopi eller endoskopi, spesielt om smertene vedvarer etter 24 timer (se K33). NB: For mulig inhalert fremmedlegeme hos barn, se del M (M23).	K30
Svelget fremmedlegeme; jevnt og lite (f. eks. mynt)	XR thorax [I] AXR [II]	Anbefales [B] Anbefales ikke rutinemessig [B]	Minoriteten av svelgede fremmedlegemer er røntgentette. Hos barn bør det være tilstrekkelig med en enkel, lett overeksponert front XR thorax for å få med halsen. Hos voksne kan også sidebilde behøves om frontbildet er negativt. De fleste fremmedlegemer som setter seg fast, gjør det ved cricopharyngeus. Hvis fremmedlegemet ikke er kvittert (f. eks innen 6 dager), kan XR abdomen være bra for å lokalisere det.	K31
Svelget fremmedlegeme; skarpt eller potensielt giftig (f. eks. batteri)	AXR [II]	Anbefales [B]	De fleste svelgede fremmedlegemer som passerer oesophagus, passerer til slutt gjennom resten av magetarmkanalen uten komplikasjoner. Det er imidlertid viktig å lokalisere batterier, siden lekkasjer kan være farlige.	K32
	XR thorax [I]	Anbefales ikke rutinemessig [B]	Unntatt dersom XR abdomen er negativ.
Svelget fremmedlegeme; stor gjenstand (f. eks. tannproteser)	XR thorax [I]	Anbefales [B]	Tannproteser har varierende røntgentetthet, de fleste plastproteser er ikke røntgentette. XR abdomen kan behøves hvis XR thorax er negativ, det samme gjelder bariumundersøkelse eller endoskopi. XR thorax sideprojeksjon kan være nyttig.	K33
*Thorax*
Thoraxtraume; lite	XR thorax [I]	Anbefales ikke rutinemessig [B]	Påvisning av ribbeinsbrudd får ingen konsekvenser for behandlingen.	K34
Thoraxtraume; moderat	XR thorax [I]	Anbefales [B]	Front XR thorax for å påvise/utelukke pneumothorax, væske eller lungekontusjon. En normal XR thorax utelukker ikke aortaskade; derfor bør arteriografi/CT/MR overveies.	K35
*Stikkskade*	XR thorax [I]	Anbefales [C]	PA og/eller andre projeksjoner for å påvise pneumothorax, lungeskade eller væske. UL er bra for pleura- og perikardvæske.	K36
Sternumfraktur?	XR side sternum [I]	Anbefales [C]	Som tillegg til XR thorax. Tenk på mulig skade av torakalcolumna og aorta også.	K37
*Abdomen (inkl. nyre)* Stumpt traume eller stikkskade	Liggende XR abdomen [II] + stående XR thorax [I]	Anbefales [B]	UL verdifull for å oppdage hematomer og eventuelle skader på enkelte organer, f. eks. milt, lever. CT kan behøves (se K40–K42).	K38
Nyretraume?	Bildediagnostikk	Anbefales [B]	Diskuter med radiolog. Utredning iht. lokale rutiner og tilgjengelighet. UL er ofte tilstrekkelig for små, lokale skader. Mange sykehus gjør en ”begrenset” urografi, bare for å få visshet om at kontralateral nyre er normal. Noen pasienter med store skader (se nedenfor) får utført CT, hvilket gjør at urografi ikke behøves. Tenk på muligheten for skade av nyrearterie, spesielt ved decelerasjonsskade; arteriografi kanvæer nødvendig. NM kan være til nytte for bedømmelse av restfunksjon.	K39
*Store skader*
Store skader - generell screening av bevisstløs eller omtåket pasient	XR cervikalcolumna [I], XR thorax [I], XR bekken [I], CT caput [II]	Anbefales [B]	Først må pasientens tilstand stabiliseres. Utfør bare absolutt nødvendig bildediagnostikk initialt. XR cervikalcolumna kan vente så lenge columna og medulla er adekvat beskyttet, men CT av cervikalcolumna kan kombineres med CT caput. Bekkenfrakturer gir ofte stort blodtap. Se hodeskader K1–K4.	K40
Store skader - abdomen/bekken	XR thorax [I], XR bekken [I]	Anbefales [B]	Pneumothorax må utelukkes. Bekkenfrakturer som øker bekkenvolumet, er ofte assosiert med stort blodtap.	K41
	CT abdomen [III]	Anbefales [B]	Sensitiv og spesifikk, men tidkrevende og kan forsinke kirurgi. CT bør tas før peritoneal lavage. Økende interesse for bruk av UL i akuttmottak for å vise fri væske pluss skade på solide organer.
Store skader - thorax	XR thorax[I]	Anbefales [B]	Tillater umiddelbar behandling (f. eks. pneumothorax).	K42
	CT thorax[III]	Anbefales [B]	Spesielt verdifullt for å utelukke blødning i mediastinum. Lav terskel for å gå videre til arteriografi.

Store skader