Enkle skadekirurgiske problemstillinger:

Pasienten presenterer med f.eks en skadet…
· finger, hånd, håndledd, underarm, albue, skulder
· nakke, ansikt, hode, rygg
· hofte, lår, kne, legg, ankel, fot, tå

Du har utelukket alvorlig ledsagende sykdom som medvirkende til skaden, og du har utelukket annen alvorlig skade som måtte være kamuflert av en langt mer iøyenfallende, bagatellmessig skade som pasienten eventuelt presenterer med.

Du skal nå vite hvordan du undersøker hver av de 17 anatomiske områder nevnt over. Dette vil i praksis si at du må lære deg 17 ulike undersøkelses-”skjemaer”. Det finnes flere gode bøker i undersøkelsesteknikk. Finn frem til en som er kortfattet og forståelig, men få først og fremst noen til å vise deg grepene! Prinsippene er enkle, og øvelse gjør mester.

For å stille riktig diagnose bør du kjenne til hvilke skader som kan forekomme for hvert anatomiske område. Dessuten må du vite hvordan hver skade skal behandles og når det er operasjonsindikasjon. Til det trenger du en kort og grei bok i skadebehandling, samt masse klinisk øvelse og erfaring.

Det finnes flere bøker man kan lese i skadebehandling, se nedenstående anbefalinger. De gir imidlertid ingen fasitsvar på hvordan en gitt tilstand skal behandles - behandlingsforslagene vil ofte variere fra bok til bok. Du skal kjenne hovedprinsippene som utgangspunkt for en praktisk tilnærming til pasienten. Pasienten har gjerne et smerteproblem og et funksjonstap, og du skal hjelpe til i forhold til dette - på kort og på lang sikt.

Forskjellene i behandlingsforslagene i de ulike lærebøkene kan dreie seg om f.eks hvor mange graders feilstilling i et bestemt brudd som tillates før det foreligger operasjonsindikasjon. Ofte er det gjort for få, gode kliniske studier til at man kan vite sikkert hvor grensen går, eller man har utviklet nye operative teknikker med mulighet for å operere det man før måtte behandle konservativt.

Behandlingsforslagene kan også variere med hensyn til f.eks hvor lenge man bør immobilisere et ledd etter en luksasjon for å forhindre en reluksasjon. Her er det gjerne en konflikt mellom hensynet til senere stabilitet (ønske om lengre immobilisasjonstid) og tendens til bevegelsinnskrenkning ved langvarig immobilisering av et ledd.

Hva som i virkeligheten er beste behandling for den enkelte pasient, avhenger av mange ulike forhold foruten diagnose, blant annet alder, tilstedeværelsen av ledsagende sykdom, compliance og andre sosiale faktorer samt aktivitetsnivå (toppidrettsutøver eller stort sett passiv?) og rehabiliteringspotensiale. Dessuten slike forhold som din egen kompetanse og hvilket tilbud som finnes innen spesialisthelsetjenesten.

Ditt viktigste redskap er sunn fornuft, og ikke glem å høre på hva pasienten mener om sin tilstand, hva hun/han forventer og ønsker seg!

Når du leser om skadebehandling, bør du merke deg hva som er typisk skademekanisme for hver diagnose, samt skadeepidemiologiske faktorer som aldersinsidens, disponerende faktorer m.m.

Ved fall på utstrakt arm ledsaget av smerter i håndleddet, er det f.eks ikke uvanlig med brudd i distale radius med dorsal feilstilling av distale fragment (Colles' fraktur). Man vil også med samme skademekanisme kunne få en scaphoidfraktur - men ikke hos unge barn eller eldre. Barna får heller greenstick- eller buckle-fraktur i distale radius og evt ulna. Eldre mennesker med fall mot utstrakt arm, som ikke har Colles' fraktur, har kanskje bare en aktivert artrose (traume mot artrotiske ledd i håndroten) eller eventuelt en triquetrumfraktur.

Store, tykke lærebøker er nyttigst til oppslag. Kunnskapene og ferdighetene kommer helst med erfaring - ved å arbeide under veiledning - og ved å pugge et sett med "oppskrifter":

1. Traumekompendium (Bernstein, Størkson) – denne er dessverre ikke lenger å få tak i...

2. Metodebok i skadebehandling (Lønne, Nerhus)

3. Legevakthåndboken (Arentz-Hansen, Moen)

4. Skadebogen (Lund)
http://www.netdoktorpro.dk/Webboeger/skadebogen/introside.html

5. Skadestuekirurgi (Ebskov, Frandsen)

For øvrig anbefaler jeg:

· Idrettsskader - En illustrert guide til diagnostikk og behandling av skader i forbindelse med fysisk aktivitet" av Roald Bahr og Sverre Mæhlum (red.) og Tommy Bolic (ill.)

Så tilbake til det konkrete - når du står overfor en pasient:

· Spør etter skademekanismen og sammenhold den med det du vet om anatomien. Ha både en "oppskriftsbok" og et anatomisk atlas for hånden!

Når det gjelder undersøkelse og behandling, så husk:

· Undersøk alltid nevrovaskulær status og funksjon distalt for skaden.

· Brudd skal vanligvis reponeres til anatomisk stilling.

· Brudd inn i leddflater er mer disponible for langvarige plager (og artroseutvikling), og her er det spesielt nøye med eksakt reposisjon primært, alternativt henvisning for operativ fiksering.

· Brudd med glidningspotensiale bør også vurderes operert.

· Brudd som omfatter fyseskiven (vekstsonen) hos barn, bør også reponeres eksakt, evt henvises for reposisjon i narkose eller operasjon, slik at man unngår forstyrrelse av normal vekst.

· Komminutte frakturer (flere enn 2 fragmenter) bør ofte vurderes operert.

· Åpne brudd bør ha antibiotikaprofylakse.


Skrevet av Arne Westgaard april 2000, revidert april 2001 (og nov. 2003).
Tegninger av Kjell Heuser.

Innføring i skadestuekirurgi for legestudenter og turnusleger
www.legevakten.no