I) Diagnostikk

Anamnese

Skademekanisme (eksempel):
· Kutt (kniv, metallplate, glass)
· Skrubbsår (sand, grus)
· Punksjonssår (tråkket på spiker)
· Stikksår (stukket med kniv)
· Knusning (hammer, balltre)
· Klem (dørsprekk)
· Amputasjon (kniv, sag, vedkløyver)
· Forbrenning/frostskade

Tid fra skaden til rensing av såret:

· Rent sår = tilfredsstillende renset innen 8 timer.
NB: tilfredsstillende renset innebærer fjerning av fremmedlegemer og grundig skylling, samt evt fjerning av devitalt vev.

Obs: Bittsår etterlater seg ofte bakterier i dypet av en stikk-kanal, og vil i praksis ofte ikke være tilfredsstillende renset. Behandles uten sutur primært (unntatt i ansikt).
Gi antibiotikaprofylakse ved bitt på hender eller i ansikt.

· Urent sår = renset senere enn 8 timer (tillater noe lenger tid i ansikt)

· Infisert sår = tegn til infeksjon; kommer vanligvis ikke før etter noen dager

Subjektiv vurdering:

(Det kan være lurt å spørre direkte: Har du skåret helt inn til beinet? Har du skåret over en nerve, eller en sene?):

· Skadet bein? (F.eks ved spikertråkk: Satt spikeren fast slik at du måtte spenne fra for å få løftet foten opp fra planken med spikeren?)

· Skadet nerve? (Nummen?)

· Skadet sene? / nerve / sene ? (Kan du bevege fingrene? Har du kunnet bruke dem normalt?)

Infeksjonsprofylakse:

· Spør om pasienten er fullvaksinert mot stivkrampe (hos barn: Har barnet fulgt normalt vaksinasjonsprogram?)

· Spør om tidspunkt for siste påfylling med vaksine mot stivkrampe (DT booster).
(Vernepliktige får DT booster, og man kan ha fått det ved f.eks reiser til utlandet.)

Ikke tidligere fullvaksinerte, bør starte fullvaksinering ved sårskader (rene og urene).

Ellers er grensen 5 år for urene sår og 10 år for urene sår. Etter dette anbefaler Folkehelsa at man skal få en ny påfylling.

· Vurder behovet for antibiotikaprofylakse – spør i tilfelle om tidligere allergi mot antibiotika.

Inspeksjon – eksempel: kuttsår

Egnet for?…

· sekundær tilheling ved granulasjon (aktuelt hvis urent sår, og kosmetisk akseptabelt med arr)?

· forsinket primærsutur? (saltvannsbandasje som skiftes daglig inntil vurdering av sutur etter 2-3 dager – aktuelt hvis urent sår med)

· lukkes med:

· sutur?

· strips?

· lim? (ikke ha limet i selve såret – adapter huden med hår eller strips, som limes til frisk hud)

Fremmedlegeme?

· Rtg ved mistanke om avslått tannbit i leppen, eller 
glass, tre, metall, stein i såret

· Kan påføre rekvisisjonen ”bløtdelsbilde”, og det er ofte verd å ta et røntgenbilde selv om det er langtfra alle fremmedlegemer som er like røntgentette!

Distal status

· Sensibilitet (lett berøring: nummen?)

· Sirkulasjon (avblekingstest)

· Motorikk

Henvise?

· Legg på tjukk, steril saltvannsbandasje (etter grundig sårrengjøring).
Det er nå ingen hast med å få behandlet sårskaden, så lenge sirkulasjonen er intakt, og pasienten kan om ønskelig bes møte til videre behandling hos kirurg påfølgende dag.

II) Behandling

Anestesi

· lokal, dvs. infiltrasjon med Xylocain, eller EMLA salve / Xylocain gel (skrubbsår)
Ikke adrenalintilsetning ved anestesi i utstikkende kroppsdeler (fingre, tær, nesetipp, ører, penis)

· regional, dvs. ledningsbedøvelse (kun dette i skadestuesammenheng – ellers også f.eks plexusanestesi)

· sedasjon (barn): Stesolid (= diazepam) rektalt, tar 30 minutter før full virkning.
Dose: 10 mg til alle barn som veier over 10 kg, halv dose til barn under 10 kg.
Informer foreldrene om muligheten for paradoks virkning (hyperaktivitet første 24 timer).

Vask

· mekanisk rensing med saltvann
GRUNDIG!

· fjern fremmedlegemer

Steril oppdekking/hansker

· ny inspeksjon: skade av sene/nerve/ben?

· evt. Revisjon

· sutur:

3-0 hode + strekkutsatt hud
4-0 standard
5-0 ansikt

Sy passe stramt (så vidt adaptert), og
uten dødrom (hematom disponerer for infeksjon og arr).

· Fjernes etter:

5 dager ansikt – deretter strips og solfaktor
(7-)10 standard
(12-)15 strekk

Bandasje

Flere valg. Gjør det enkelt! Bandasjen skal holde såret rent, evt beskytte mot at man kommer borti såret. Pasienten kan gjerne instrueres i enkelt sårskift, eller bes ta kontakt ved behov.

1. mikroporøs plaster/tape (Micropore) – svært diskret, og pasienten kan dusje!

2. vaselinkompress (Jelonet) + kompress/gasbind/strømpe

Desinfiserende salve? – ved primært sterkt forurensede sår og infeksjonsrisiko (Brulidin/Bacimycin)

III) Generell vurdering av sårpasienten

Vær obs på evt ledsagende skade/sykdom, f.eks:

· Commotio/epiduralblødning ved kuttsår i hodet

· Abdominaltraume, miltruptur?

· Hjerte/hjerneinfarkt årsak til fallet?

· Har pasienten en systemsykdom, bruker medisiner?
Diabetes, kortison, blodfortynnende…

· Ledd i mishandling?
Obs barn – kan ved mistanke innlegges barneavdelingen selv om skaden i seg selv ikke berettiger en innleggelse. Du kan la være å anføre mistanken om barnemishandling i innleggelsesskrivet som pårørende får med seg, men gjerne heller nevne dette muntlig per telefon til vakthavende lege.

IV) Etterbehandling av sårskaden

· Ro og elevasjon letter tilheling

· Immobilisasjon (brudd-, seneskade)

Såret holdes rent, bandasjen skal ikke bli våt/skitten.

Informer om rekontakt utenom kontroller ved infeksjonstegn (rødt, hovent, smerter, puss, feber).

· Evt avtal kontroll for

· ny undersøkelse (hvis usikre funn ved første undersøkelse – kontroll etter 1-3 dager)

· bandasjeskift

· suturfjerning

Skrevet av Arne Westgaard april 2000, revidert april 2001
Tegning av Kjell Heuser.

Innføring i skadestuekirurgi for legestudenter og turnusleger
www.legevakten.no