Tilbakemelding om DVT og D-dimer i brev av 12. juni 2001: Det finnes i dag hurtige ELISA-teknikker som er bedre enn tidligere metoder for bestemmelse av D-dimer, og en negativ D-dimer utelukker derfor med sikkerhet dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE). (Innlegget er forkortet.)

Svar sendt august 2001: Du påpeker at det i dag finnes hurtige ELISA-teknikker som er bedre enn tidligere metoder for bestemmelse av D-dimer. Klinisk-kjemisk avdeling på Ullevål sykehus har innført en ny teknikk for måling av D-dimer. I den anledning har de sett på kvaliteten av målingene med denne teknikken og med Nycocard (som hittil har vært brukt på Oslo Legevakt), sammenlignet med ELISA-teknikk. Den nye teknikken på klinisk-kjemisk (latex) skal være av god kvalitet, mens Nycocard skal være ganske upålitelig. Budskapet fra klinisk-kjemisk er at dersom det er klinisk mistanke om DVT eller lungeemboli, har det ingen hensikt å ta D-dimer med Nycocard, da man ikke kan stole på et negativt resultat. Det er vel fortsatt tilfellet at Nycocard, eller tilsvarende teknikk, benyttes rundt omkring på norske laboratorier. På bakgrunn av dette synes jeg det er grunn til å beholde en viss skepsis til negative D-dimer for utelukkelse av DVT/LE, slik jeg gir uttrykk for på nettsiden du refererer til. Det er imidlertid mulig jeg burde ha med en kommentar om hvilke analysemetoder som er av god versus dårlig kvalitet.

Jeg ringte i dag til overlege Morten Sandseth på hematologisk avdeling Ullevål sykehus for å høre hans synspunkter på området. Han kjente til artiklene om emnet og diskusjonen omkring. Han hevder at det i dag er bred internasjonal enighet om at en negativ D-dimer. uansett målemetode, ikke med sikkerhet kan utelukke DVT/LE dersom det ellers er klinisk mistanke om dette.

Jeg har sett nærmere på en av artiklene i The Lancet som omhandler emnet, ”Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients”, Lancet 1999; 353: 190-95.

Der står det ganske riktig som du sier at D-dimer < 0,5 mg/L i 286 tilfeller ble regnet som sikkert for å utelukke DVT/LE hos et stort antall pasienter hvor det i utgangspunktet forelå klinisk mistanke om DVT/LE. Man utførte for sikkerhets skyld ultralyd av leggvener på de 127 pasientene hvor mistanken dreide seg om DVT. Blant disse fant man 2 DVT, dvs to falske negative D-dimermålinger regnet opp mot ultralyddiagnostikk som fasit. Hvor mange falske negative ultralydundersøkelser som forelå, vites intet sikkert om. Imidlertid fulgte man opp med et telefonintervju etter 3 måneder. Man fant da blant 664 pasienter hvor man hadde avkreftet mistanken om DVT/LE ved D-dimer og ultralyd, at 7 pasienter hadde fått enten DVT eller LE i løpet av de første tre månedene etter den primære undersøkelsen. Jeg vet ikke om dette er høyere eller lavere enn incidensen i et sammenlignbart utvalg av befolkningen. Jeg vet heller ikke om disse DVT/LE som ble påvist innen tre-måneders-oppfølgingen forelå allerede primært, eller om de var tilkommet uavhengig av klinikken som primært hadde gitt mistanke om DVT/LE.

Det melder seg nå noen spørsmål til: Hva er det naturlige forløp av en DVT? Hvor vanlig er det at en liten propp oppstår, for så å elimineres spontant? Hvor viktig er det å behandle en liten DVT innen den rekker å vokse seg stor nok til å skade veneklaffer og avgi embolier til lungene? Hva er fordelene av slik Marevan-behandling sammenlignet med komplikasjonsfaren som følge av behandlingen? Sistnevnte spørsmål stilte jeg til Morten Sandseth i dag. Han svarte at komplikasjonsfaren ved kort tids behandling for DVT i leggvener (hvilke i følge ham kun behøver 6 måneders behandling) er svært liten. Spørsmålet er vel om risikoen ved å overse en DVT er større.

Hilsen Arne Westgaard

Brevet henviser til følgende side:
http://www.legevakten.no/Studentundervisning/Skadestuekirurgi.htm

www.legevakten.no